La historia tiene grandes ironías, a veces se mueve en círculos. Las circunstancias pueden haber cambiado. Pero las lógicas se mantienen. Empecinadas, tercas. La historia del financiamiento de la salud en Venezuela es una de esas grandes ironías. El país está en una nueva posibilidad de tomar la decisión que ha podido adoptarse en 1937.
A la muerte de Gómez, se creó el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS). El país requería un organismo especializado de la administración pública que velara por la salud de los ciudadanos. Ese fue el rol asignado al MSAS. La gestión del primer ministro, Enrique Tejera, fue breve, de pocos meses. El segundo ministro, Santos Dominici, decidió pedir apoyo a las legaciones extranjeras en el país para acopiar información sobre el seguro social obligatorio en sus países. También se pidió a las legaciones de Venezuela en el extranjero que contribuyeran con la información que pudieran recabar.
La Ley de Ministerios de la época le atribuía al MSAS la elaboración de la Ley de Seguro Social Obligatorio. A través de una resolución el ministro Dominici decide conformar una comisión para elaborar la propuesta de ley. Esa resolución fue reportada por Dominici en el Consejo de Ministros del 17 de febrero de 1937. Dado que también se había otorgado al Ministerio de Fomento la responsabilidad de redactar una Ley de Seguro Social, el Consejo de Ministros decidió fundir en una sola comisión la preparación de la propuesta de ley.
Desavenencias entre el presidente López Contreras y Dominici terminaron con la separación del ministro de su cargo una semana después. El ministro escribiría meses más tarde que el trabajo de la comisión sería arduo y lleno de dificultades. Tuvo razón el ministro Dominici, el seguro social obligatorio entró en funcionamiento en la siguiente década.
La decisión de vincular el seguro social obligatorio al empleo era una de las opciones que existían en ese momento. Esto significaba, como en efecto se produjo, trasladar la responsabilidad del seguro social obligatorio a un ministerio distinto al MSAS. En el caso de Venezuela fue el Ministerio del Trabajo. Igual ocurrió en otros países de América Latina.
La otra opción era mantener el seguro social obligatorio bajo la responsabilidad exclusiva del MSAS. En este caso el financiamiento de la salud no hubiera estado vinculado a la relación laboral del beneficiario sino a los recursos captados por los impuestos generales. Este tipo de sistemas se expresó más nítidamente con la creación del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido en 1948.
La evolución del seguro social obligatorio dependiendo de la relación laboral ocasionó en la práctica la existencia de un sistema dual. Por una parte, los servicios vinculados al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). Y por la otra, los servicios del MSAS para la población no asegurada. Esta diferencia generó un sistema fragmentado, con intrínsecas limitaciones para incluir a toda la población.
Esta fragmentación con sus consiguientes inequidades ha sido una constante en muchos países de medianos y bajos ingresos. La revisión de la extensa evidencia internacional ha terminado por cambiar estas orientaciones de políticas. Los organismos multilaterales de desarrollo, así como la comunidad académica y técnica en el ámbito global coinciden en dar prioridad al financiamiento por impuestos generales para la salud. El reciente libro del Consenso de Londres expresa este consenso en varios capítulos.
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En Venezuela se debe considerar en detalle la opción de que el sistema de salud sea financiado exclusivamente por impuestos generales. Es decir, una opción fiscal exclusiva para el financiamiento. De esta manera se eliminaría de raíz la segregación de la población entre los que tienen trabajo en el mercado formal y aquellos que no. Por otra parte, la eliminación de las contribuciones a la seguridad social traería una reducción de costos para las empresas y un aumento del ingreso neto de los trabajadores.
La opción fiscal exclusiva para financiar la salud en Venezuela debe ser considerada de manera integral. Como parte de una transformación estructural del sistema. El país está en adecuadas condiciones para transitar esa dirección. La experiencia comparada internacional desaconseja cada día más las opciones centradas en la relación laboral, son obsoletas y regresivas.
Un sistema basado en la opción fiscal exclusiva sería un gran factor de gobernabilidad y garantía de servicios para la inmensa mayoría de la población que hoy está en situación de desprotección financiera de la salud. La adopción de la opción fiscal exclusiva podría ser uno de los logros de política pública más significativos para los venezolanos en los últimos cien años.
Marino J. González es PhD en Políticas Públicas, profesor en la USB. Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Medicina. Miembro de la Academia de Ciencias de América Latina (ACAL).
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